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REQUEST FORM

*Please note: All requests will take between 48 to 72 hours to be completed. If you are submitting this form on a Friday, you might not receive a response until Monday (if this is an emergency situation, please make note of the emergency)

Please fill out the contact information below with the information for the person we should contact; Our Outreach Specialist will review this request and contact you at the phone number provided. Enter N/A if not applicable do not leave blank.

4 The Love Foundation currently serves Thurston County residents only.

Requestor's First and Last Name (Indicate 'Self' if applying for oneself)*

If you are filling form out on behalf of someone else, please include YOUR contact info here.

I am making this request on behalf of a relative/friend/neighbor/co-worker*

Yes

I am employed at a non-profit agency, a school or a church and I am making this request on behalf of a client/student/member*

Yes

Please list the name of the agency, school district, or church below*

I currently reside in Thurston County. (Applicant)*

I am making this request for myself and/or my children? *

Yes

First name (Applicant)*

Last name (Applicant)*

Phone (Applicant)*

Email (Applicant)*

Children's ages.*

Schools they are attending.*

I DO NOT want the Outreach Specialist to leave a voicemail or text

*To process and make a decision on your request, we may require additional documentation.

**Please be advised that lease agreements are required for rental assistance requests.

If you are working with another organization, I authorize 4 the Love Foundation to communicate with them on my behalf. If this applies, please complete the Release of Information (ROI) form available on our website.

Please provide a summary of your request (THIS SECTION IS REQUIRED FOR US TO MAKE A DECISION PLEASE PROVIDE AS MUCH INFORMATION AS POSSIBLE)*

Do you or your family currently feel safe at home?

Yes

Prefer not to answer

How did you learn about our organization? If you were referred by another organization, please provide the name and phone number of your case worker.*

We respect human diversity and understand that sexual orientation and gender identity and expressions are sensitive and personal matters. To improve the effectiveness of our organization and ensure we address the needs of our entire community, please let us know the following demographic information. *Please note the demographic questions are to be filled out for the person receiving support. If you are completing on behalf of someone- please ensure you have the correct information.

Which of the following gender categories best describes how you self-identify?*

Woman

Man

Non-Binary

Prefer not to state.

Which best describes your race/ethnicity? Check all that apply.*

American Indian, Alaska native or First Nations

Asian

Black or African American

Hispanic or Latinx

Native Hawaiian or Pacific Islander

Middle Eastern or North African

White

Prefer not to say.

Do you or your immediate family identify as LGBTQ+?*

Yes

Prefer not to share.

Release of

Information

Only needed if we are sharing your information with an outside group, organization, or individual

Please Read Carefully Before Proceeding

Before allowing 4 The Love Foundation to share your confidential information, their advocate will discuss the options, risks, and benefits with you. If you agree, use this form to specify what information is shared, how, with whom, and for how long.

First name

Last name

I hereby grant permission to 4 the Love Foundation to disclose the following specific information with:

Name of Person

Agency's Specific Office

Phone Number

Method of Sharing Information (check all that apply):

In Person

By Phone

By Mail

By Email

Acknowledge that email is not secure and may be intercepted.

Details of Information to be Shared: (Please provide as detailed a list as possible, such as name, dates of service, and any pertinent documents).

Reason for Sharing Information: (Please specify the purpose as precisely as possible, for example: to access benefits).

Acknowledgments:

I am under no obligation to sign this release form and I have the right to decline sharing my information.

The decision to sign this release form is entirely voluntary.

This release is limited to the information provided above.

Should I wish for 4 the Love Foundation to release additional information about me in the future, I will need to sign another release form.

The disclosure of my information may reveal my location and confirm my receipt of services from 4 the Love Foundation.

Neither I nor 4 the Love Foundation may have full control over the subsequent handling of my information by the recipient agency or individual.

This release expires on:

Date and time

Month

Day

Year

Time

:HoursMinutes

By signing this release, I acknowledge its validity and understand that I can revoke my consent at any time, either verbally or in writing.

Signature

Signature field is empty.

Today's Date

Month

Day

Year

FORMULARIO DE SOLICITUD

*Tenga en cuenta:Todas las solicitudes tardarán entre 48 y 72 horas en completarse. que si está enviando este formulario un viernes, es posible que no reciba una respuesta hasta el lunes (si se trata de una situación de emergencia, por favor indique la emergencia).

Por favor, complete la información de contacto a continuación con los datos de la persona a la que debemos contactar; Nuestro Especialista de Alcance revisará esta solicitud y se pondrá en contacto con usted al número de teléfono que proporcionó. Ingrese N/A si no aplica, no deje ningún campo en blanco.

*Actualmente, la Fundación 4 The Love sirve solo a los residentes del condado de Thurston.

Actualmente resido en el condado de Thurston.*

Nombre*

Apellido*

Teléfono*

Correo electrónico*

NO quiero que el Especialista de Alcance deje un mensaje de voz o un mensaje de texto.

Estoy haciendo esta solicitud para mí y/o para mis hijos.

*Para procesar y tomar una decisión sobre su solicitud, es posible que necesitemos documentación adicional.

**Tenga en cuenta que se requieren contratos de arrendamiento para las solicitudes de asistencia para el alquiler.

Las Edades de los niños.*

Las escuelas a las que asisten.*

Estoy empleado en una agencia sin fines de lucro, una escuela o una iglesia, y estoy haciendo esta solicitud en nombre de un cliente/estudiante/miembro.

Por favor, enumere el nombre de la agencia, distrito escolar o iglesia a continuación.*

Estoy haciendo esta solicitud en nombre de un familiar/amigo/vecino/compañero de trabajo.

Si está trabajando con otra organización, autorizo a la Fundación 4 The Love a comunicarse con ellos en mi nombre. Si esto aplica, por favor complete el formulario de Autorización de Información (ROI) disponible en nuestro sitio web.

Por favor, proporcione un resumen de su solicitud. (ESTA SECCIÓN ES REQUERIDA PARA QUE PODAMOS TOMAR UNA DECISIÓN. POR FAVOR, PROPORCIONE LA MAYOR CANTIDAD DE INFORMACIÓN POSIBLE).*

¿Usted o su familia se sienten seguros actualmente en su hogar? *

Sí

Prefiero no responder

¿Cómo se enteró de nuestra organización? Si fue referido por otra organización, proporcione el nombre y número de teléfono de su trabajador social.*

Respetamos la diversidad humana y entendemos que la orientación sexual, la identidad de género y sus expresiones son temas sensibles y personales. Para mejorar la efectividad de nuestra organización y asegurarnos de abordar las necesidades de toda nuestra comunidad, por favor bríndenos la siguiente información demográfica. *Tenga en cuenta que las preguntas demográficas deben ser respondidas para la persona que recibirá el apoyo. Si está completando esto en nombre de alguien más, asegúrese de tener la información correcta.

¿Cuál de las siguientes categorías de género describe mejor cómo se identifica usted? *

Mujer

Hombre

No Binario

Prefiero no decirlo.

¿Cuál opción describe mejor su raza/etnicidad? Marque todas las que correspondan.*

Indígena Americano, Nativo de Alaska o de las Primeras Naciones

Asiático

Negro o Afroamericano

Hispano o Latinx

Nativo de Hawái o Isleño del Pacífico

Medio Oriente o Norte de África

Blanco

Prefiero no decirlo.

¿Usted o su familia cercana se identifican como LGBTQ+? *

Sí

Prefiero no compartirlo.

Autorización para Compartir Información

Solo es necesaria si estamos compartiendo su información con un grupo, organización o individuo externo.

Por Favor Lea Cuidadosamente Antes de Proceder

Antes de permitir que la Fundación 4 The Love comparta su información confidencial, su defensor discutirá con usted las opciones, riesgos y beneficios. Si está de acuerdo, utilice este formulario para especificar qué información se compartirá, cómo, con quién y por cuánto tiempo.

Nombre

Apellido

Por la presente autorizo a la Fundación 4 The Love a divulgar la siguiente información específica con:

Nombre de la Persona

Oficina Específica de la Agencia

Teléfono

Método de Compartir Información (marque todas las que correspondan):

En persona

Por teléfono

Por correo

Por correo electrónico

Reconozco que el correo electrónico no es seguro y puede ser interceptado.

Detalles de la Información a Compartir: (Por favor, proporcione una lista lo más detallada posible, como nombre, fechas de servicio y cualquier documento pertinente).

Motivo para Compartir la Información: (Por favor, especifique el propósito con la mayor precisión posible, por ejemplo: para acceder a beneficios).

Reconocimientos:

No tengo la obligación de firmar, este formulario de autorización y tengo el derecho de rechazar compartir mi información.

La decisión de firmar este formulario de autorización es completamente voluntaria.

Esta autorización está limitada a la información proporcionada arriba.

Si deseo que la Fundación 4 The Love divulgue información adicional sobre mí en el futuro, necesitaré firmar otro formulario de autorización.

La divulgación de mi información puede revelar mi ubicación y confirmar mi recepción de servicios de la Fundación 4 The Love.

Ni yo ni la Fundación 4 The Love tenemos control total sobre el manejo posterior de mi información por parte de la agencia o individuo receptor.

Esta autorización expira el:

Fecha y hora

Month

Day

Year

Time

:HoursMinutes

Al firmar esta autorización, reconozco su validez y entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento, ya sea verbalmente o por escrito.

Firma

Signature field is empty.

Fecha de Hoy

Month

Day

Year

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Information

FORMULARIO DE SOLICITUD

Autorización para Compartir Información

A 501(C)(3) nONPROFIT- EIN 84-3500182